姓名

性别

身份证号码

所属工会

所属单位

职务

学历类别

专业

学历证书编号

单位工会电话

承诺人声明：

本人承诺以上所有信息真实有效，且可以作为审查依据，若失实愿意承担法律责任。

本人签名（手写）： 年 月 日

所在单位工会审核

__________________（单位名称）在市内成立了工会，经核查 是我单位工会会员，为一线职工（企事业单位中层及以下职工），与我单位签订一年以上劳动合同（以发文中申报的截止时间为期），以上填写信息真实有效。

单位工会盖章：

特别提示：

1、申请表上的所有手写空白处都要填写完整，不能留空（包括职工手写签名，工会经办人姓名、电话等）。
2、申领表须盖职工所在单位工会公章。